SPIRIT OF LIFE HYPNOTERAPI & COACHING

www.spiritoflifehypnoterapi.com   -  mail: Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere JavaScript for å kunne se adressen
Tønsberg ( Vestfold ) - Fredrikstad ( Østfold ) - Tlf: 98 63 08 33

Inntaksskjema

Personlig informasjon


Navn på fastlege:
Legesenter:


Tlf dagtid:

Fornavn:
Etternavn:
Født:
Skriver du
med venstre eller høyre hånd?

Hvor fant du min annonse?


Dato i dag:

Hva ønsker å bruke hypnoterapi til?

Henvist av:



Betalingsinformasjon

Hvem skal betale:

Din e-postadresse:

Tlf

Firma:

Adresse:



Viktig om sykdomshistorie:


Har du hatt noen erfaring med hypnose?
Ja?
Nei?


Eventuell erfaring:
Når?
Med hvem?



Fikk du det utbytte du ønsket av denne
opplevelsen?



Fortell kort om hvordan det foregikk:



Hvilke andre ting har du prøvd å løse det
problemet som du nå kommer med?




Beskriv kort eventuelle medikamenter du
bruker, fortell kort om evt. pågående
medisinske eller psykologiske behanding
du gjennomgår nå eller planlegger.



Har du problemer med et eller flere
av disse områdene:

Depresjon
Epilepsi
Hjerteproblemer
Diabetes
Rygg/Nakkesmerter


Eller har du hatt eller skal få ECT-behandling?


Har du lest og akseptert våre standard
betingelser?
Ja?
Nei?



Har du penger til å gjennomføre det antall
timer som antas nødvendig for å få
til det du ønsker med terapien?
( oftes 4 - 6 timer )
Ja?
Nei?


Kommer du av egen fri vilje og er du motivert
til å gjennomføre de endringer du ønsker?
Ja?
Nei?


Forstår du at som alternativ behandler
kan jeg ikke komme med "påstander om at
en behandlingsform har virkning mot
konkrete sykdommer eller lidelser"
og at all sykebehandling skal skje etter
samråd med din fastlege?
Ja?
Nei?


Kan vi kontakte deg etter 6 mnd for å
høre om du er fornøyd med
resultatene du fikk?
(undersøkelsen vil bli brukt til anonym statistikk)
Ja?
Nei?

Hvilke spørsmål har du om hypnose,
eller andre ting vil du at jeg skal vite før vi starter?


Takk for at du tok deg tid til å fylle ut
dette skjemaet.
Det gjør det lettere for meg og gjøre
en god jobb for deg.


Jeg ser frem til å jobbe med deg.
Med hilsen

Hypnoterapeut MAEPH
Roger Larsen





Overstående bekreftes
Klientens underskrift